Una breve historia de las estadísticas médicas y su papel en la reproducibilidad. Darren L Dahly

Artículo traducido con Google, original en inglés al final.

Una breve historia de las estadísticas médicas y su papel en la reproducibilidad.

Darren L Dahly

2 de febrero · 9 min de lectura

https://medium.com/@darren_dahly/a-brief-history-of-medical-statistics-and-its-role-in-reproducibility-23e31082f024

Tienen que admitir que la investigación médica es un pájaro extraño. Hay pocas industrias donde tomamos un grupo de profesionales altamente capacitados y especializados que ya asumen una gran responsabilidad y luego les pedimos no solo que contribuyan a los esfuerzos de investigación, sino que los lideren. Desafortunadamente, esta extraña situación tiene graves consecuencias para la investigación médica, impactando negativamente las perspectivas de los pacientes y la salud pública. Volveré a este punto en breve, pero primero, mi broma favorita de todos los tiempos:

P: ¿Cuál es la diferencia entre investigación agrícola y médica?

R: La primera no es realizada por agricultores (crédito a Guernsey McPearson)

Siéntase libre de dejar que esto se desvanezca.

Si no ve el "humor" en esto, entonces podría apartar la vista cuando comparta la cita en la que se basa, de la Conferencia en memoria de Fisher de Michael Healy (1995) sobre la vida de Frank Yates (1):

Una cosa a tener en cuenta es que Yates fue durante toda su carrera en tiempos de paz un científico agrícola. Para algunos puede parecer que la ciencia agrícola es una especie de oxímoron, pero esto está lejos de ser verdad. Bawden, mi entonces Director, me preguntó cuando dejé Rothamsted "¿por qué estaba renunciando a una agricultura decente para un remanso científico como la medicina?" (Como virólogo, pude haber sido perjudicado). De hecho, como aprendí a su debido tiempo, la investigación clínica es en gran medida una tarea de aficionados realizada por médicos, mientras que la investigación agrícola es realizada por científicos profesionales, no por agricultores.

Antes de que alguien se agite, esta cita se refiere a la investigación médica a mediados del siglo XX, no mucho después de la publicación del famoso ensayo de estreptomicina del MRC (2). La práctica moderna de la investigación médica estaba en su infancia, por decir lo menos.

Avancemos rápidamente hasta hoy, y vemos que la investigación médica ahora está altamente profesionalizada. El dinero público y privado gastado a nivel mundial en investigación médica es sustancial (alrededor de 40 mil millones al año solo de los NIH en los EE. UU.), Y los beneficios de la investigación para los resultados futuros y actuales de los pacientes son muy apreciados. Existe una mayor regulación de la investigación clínica, una infraestructura de apoyo a la investigación más desarrollada y muchas más oportunidades de capacitación en investigación para los médicos. Sin embargo, hay un aspecto importante de la investigación clínica que sigue siendo poco desarrollado, tal vez incluso amateur, que es cómo desplegamos la experiencia estadística.

Un poco de historia

Sobre cómo y de donde emergen los temas de investigación en salud

La realidad y la teoría son las fuentes de donde emergen los temas de investigación. En la realidad suceden cosas que estimulan la curiosidad humana y que plantean dificultades y retos que las personas tratan de explicar o modificar. En los cuerpos teóricos hay elementos que parecen incompletos, contradictorios con otros, francamente equivocados, etc. Con estas situaciones se topan tanto los especialistas como los generalistas y la población general hasta que alguien los convierte en objetos de investigación.

Si arbitraria y pedagógicamente separamos la realidad de la teoría y entre las dos colocamos el proceso de la investigación científica, resultaría evidente que los insumos para el proceso científico vienen de ambas fuentes, por separado o al mismo tiempo[i].

En la realidad existen situaciones, procesos, elementos, etc., que llaman la atención porque sus resultados no son satisfactorios o generan inquietud, son “problemas” o “preguntas” que no parecen tener una respuesta satisfactoria. En algunas ocasiones, estos problemas son enfrentados o abordados con procedimientos intuitivos que producen modificaciones y que no requieren otra explicación. En no pocos casos, la explicación o la modificación siguen una serie de procedimientos lógicos que construyen un argumento explicativo o la justificación de una intervención, que al ser aplicados consiguen resultados y aparentemente no hace falta observar o experimentar empíricamente para confirmar los juicios lógicos, pues la argumentación deja satisfechos a quienes identificaron la situación problemática. Pero en muchos casos, todos los esfuerzos por modificar esta realidad o para explicarla parecen ser insuficientes.

En la teoría existen fracciones de conocimientos que en algún momento parecen incompletos, que entran en contradicción con otras fracciones de conocimiento (nuevo o anterior). Otros en un momento determinado se evidencian como claramente erróneos a la luz de nuevo o anterior conocimiento revisado. Esto conduce a una búsqueda de los interesados por encontrar articulaciones que permitan superar la contradicción, reorganizar los cuerpos de teoría para que la explicación o la intervención sobre los sucesos de la cotidianidad logren mayor profundidad o extensión.

En otros casos, la presión de la realidad disfuncional o de la insuficiencia teórica obliga a buscar otra forma de contrastación que provea nuevos elementos de juicio, fortalezca los que ya están disponibles, descifre condiciones previamente no identificadas o mal identificadas, etc., etc[ii]. Para esto es necesario un proceso metodológico. Ya no se puede continuar con lo disponible, pero tampoco es factible proceder sin rigurosidad. Es entonces que surgen los temas de investigación. Surgen en la mente de los iniciados, en el dolor de los afectados por la situación problemática, en la necesidad de acumulación (de capital, mercancías, conocimientos, etc.), en la natural avaricia humana, como proceso de mejoramiento de la competencia profesional, como aporte altruista a los demás, en fin, de mil maneras.

Cuántas son las clases de investigaciones y de qué manera se participa en ellas

En el mundo no desarrollado, las posibilidades de realizar investigación científica son escasas. Desde una posición determinista, el argumento es que la brecha es tan grande, que es difícil que se logre consolidar todo el andamiaje necesario para sostener el proceso de investigación científica en nuestras sociedades, lo que no significa que no deba intentarse con vehemencia.

Todos los sectores de las economías desarrolladas requieren de investigación. Una parte de la investigación se convertirá en productos que serán factibles de comercializar y por tanto se convertirán en mercancías que entrarán en la cadena de acumulación de capitales. Otra parte producirá conocimientos que se podrán incorporar en procesos productivos para mejorarlos, o que servirán de base para continuar el proceso de acumulación de conocimientos, algunos servirán únicamente para explicar fenómenos naturales o sociales, etc. La lista sería interminable.

Una condición a la que conduce este estado de cosas es aquella en la que tanto iniciados como no iniciados creen que tienen la mejor explicación para la falta de investigación en el tercer mundo y que además tienen una receta según la cual cambiando esto y/o aquello, ya está, de pronto un montón de gente puede dedicarse a investigar. Tenemos también a aquellos que sin haber publicado en su vida ni un anuncio clasificado, consideran que los que se dedican a la investigación simplemente no comprenden las necesidades de la población y por tanto estudian tonterías. En este grupo hay algunos avezados que, en su ignorancia (creen que saben), consideran que existe investigación útil e investigación inútil.

Algunos prescriben empezar por lo más fácil, en las ciencias de la salud aplicadas a los cuidados de las personas (sanas o enfermas) sería los “reportes de casos”, entendiéndose que lo que proponen es tomar un caso real y a propósito del mismo relatar su manejo y hacer una revisión bibliográfica (sin una clara especificación de calidad), puesto que esto se publica con cierta facilidad en algunas revistas o medios electrónicos. La ventaja hipotética es que de esta forma van a conseguir entrenamiento, motivación, experiencia, etc. Además mejorarán su hoja de vida para cuando les toque someter propuestas para los fondos concursables.

Muchos se rasgan las vestiduras cuando revisan las cifras sobre el número de publicaciones mundiales y regionales de “producción científica” y se preguntan ¿hasta cuándo?

No pocos cantaletean que la calentura está en las sábanas. Que no hay “vocación” investigativa, que no hay suficiente capacitación, que hay que hacer más cursos de investigación, que las tesis de grado (financiadas por el bolsillo de los estudiantes) no abordan la gran problemática nacional, etc.     

Otros ponen como ejemplo el hecho de que jóvenes profesionales del tercer mundo, cuando van a estudiar y/o trabajar en el primer mundo, logran hacer investigación, lo cual demostraría que sí se puede.

SOBRE LA CAUSALIDAD EN LA INVESTIGACION EN SALUD

CAUSALIDAD EN CIENCIAS DE LA SALUD (I)

La determinación de la relación causa/efecto es importante para el avance de la ciencia. Es el criterio de cientificidad en la época histórica que la filosofía denomina “modernidad”. El experimento es en la actualidad el estándar de oro en términos de determinación de la causalidad. 

Tomando prestado el razonamiento que hacen Cook y Campbell para graficar el concepto de experimento, se propone la siguiente reconstrucción cronológica.

En un primer acto tenemos al homo sapiens primitivo golpeando un par de piedras para obtener una chispa que contamine algún material combustible y así producir fuego.

En el segundo acto tenemos el experimento de Torricelli al llenar con mercurio un largo tubo de cristal, el mismo que al ser colocado verticalmente sobre un recipiente con mercurio deja un espacio vacío en la parte superior del tubo de cristal.

En el tercer acto, se tiene a un médico realizando un procedimiento quirúrgico mediante el sistema llamado telemedicina.

Estos son experimentos, salvando las distancias. Cada uno desarrolla y/o usa tecnología de punta según el momento en el que ocurren. Tienen muchas cosas en común, incluso un método (seguramente el hombre primitivo no sabía que tenía un método), pero la diferencia que interesa aquí resaltar es el número de variables que se logran controlar en cada caso y las condiciones de rigurosa medición de cada variable, incluyendo las potenciales fuentes de sesgo y error.

Los experimentos en medicina no son útiles exclusivamente para establecer las causas de la enfermedad, en realidad su uso mayor en la actualidad se da en el campo de la terapéutica, prevención o efectos indeseables que se pueden obtener con fármacos o procedimientos médicos, de ahí su alta valoración para la consejería médica.

En el caso de las ciencias médicas (y también de las demás ciencias de la salud), las ciencias básicas por separado fueron desarrollando su capacidad experimental a lo largo de la segunda mitad del segundo milenio, pero era todavía bastante difícil pasar de la experimentación en condiciones de laboratorio a la experimentación a nivel poblacional, fuera de un laboratorio, con pacientes. El conocimiento se generaba lentamente, en base a lo que hoy conocemos como estudios observacionales. Se atribuye, entre otros, a Sir Austin Bradford Hill, hacia 1940 la sistematización de los estudios observacionales que conducen finalmente al diseño de los Ensayos Clínicos Controlados (Randomized Control Trials) que reproducen confiablemente las condiciones experimentales de laboratorio, pero en el escenario de la población general, de los pacientes hospitalizados y ambulatorios o en condiciones de terreno.